时间9月初，晚上值班刚开始吃饭，就听到急促的电话铃声，一会儿护士mm呼叫：急诊科急会诊。一声叹息，估计又是忙碌的夜晚。
随便扒拉两口，随即来到急诊。
轮椅是一个70多岁的老人家，既往支气管哮喘病史，没有高血压，没有糖尿病。3年前因为阴道出血就诊，有做病理检查，明确诊断宫颈鳞癌。当时有查肾功能及尿常规未见异常，家属在向省级医院和当地医院的妇科医生详细了解了病情和治疗手段后拒绝手术及放化疗，家里疗养，偶尔喝点中药，平素有阴道少量出血及流液，生活还是能自理。
病理结果
3天前突发出现无尿伴浮肿、气喘，伴有食欲下降、进食少，一直没去看（老人家以为是曾经的哮喘，坚持不去医院）。直到当天症状加重，才同意去临近的医院就诊，外院一查肌酐已经1500umol/L，尿素50mmol/L，CO2CP 10mmol/L；血常规：HB 70g/L，wbc 11*10^9/L，CRP 110mg/L；尿常规：白细胞、蛋白、隐血阳性。CT提示双肾积水（没看到片子），社区医院就建议转上级医院了。
来急诊的时候血压最高的时候200/110mmHg，用完降压药物后血压降到了150左右，气喘症状稍微好一些。
当时诊断上考虑很多，但首先猜大概率是：宫颈癌压迫输尿管导致的急性梗阻性肾衰竭。但外院检查的CT片没打印，只能先住院再说吧。
收住入院，因为外院已经查过CT了，但没有影像片子，跟家属沟通病情后建议还是得再查一个泌尿系CT，家属同意了。仔细阅读泌尿CT片，右侧肾明显积水伴扩张，左侧肾脏也有积水和扩张，但左侧肾脏已经相对右侧偏小了。考虑原有的左侧输尿管长期被肿瘤压迫、很早之前就已经有梗阻扩张、积水，但因为右侧的输尿管还是通顺的，所以没症状，而且一直没检查，就没发现。此次右侧输尿管因肿瘤进展受到压迫，导致两边的输尿管都梗阻了，于是就出现了无尿、浮肿、气喘、食欲下降的症状。
输尿管梗阻导致的肾积水
CT报告
与家属沟通病情。告知患者家属当下有两种选择：
第一种是保守的方案，先行股静脉置管，然后血液透析数次后等肌酐下降后再择期行肾穿刺造瘘术以解除梗阻。
第二种方案是不行血液透析直接行肾穿刺造瘘术，这种方案可以省去血液透析的麻烦、股静脉置管的风险，可以省至少3000元以上的费用。但因肌酐水平很高，穿刺过程一旦出现出血，后果可能会比较麻烦。充分和患者家属沟通病情，患者家属选择了直接肾穿刺造瘘引流的方案。
入院次日行肾穿刺引流术，术中见左侧肾脏相对偏小，而且患者病情偏重，年龄大，已有心衰的症状出现，于是就直接行右侧肾穿刺引流术（左侧肾积水暂时不管），术中引出尿液初始呈黄色清亮，但穿刺过程中患者因气喘、呼吸急促，在即将结束的时候穿刺针有碰到肾组织，之后引流的尿液就呈血性了。
还好家属算是通情达理，事前沟通的也算充分，术后卧床休息、静脉用药止血、监测贫血情况、监测血压心率情况，血红蛋白由入院的70g/L掉到了55g/L，相当于失血了600ml左右。虽然出血比较明显，但患者人一般情况看上去还可以，给申请输注了600ml的血并止血治疗后，右侧肾穿刺引流的血慢慢止住了。
血红蛋白变化
之后监测肾脏肌酐水平逐渐下降，肾穿刺每日尿液引流有达到2000ml左右，人一般情况也逐渐好转出院。出院后就得长期右侧腰部长期挂着一根引流管，每3-6月回医院换一次引流管。在家里自己大概1周换一次引流袋。
肌酐变化
后续有几个问题：
1、患者急性肾衰是因为肿瘤引起的，目前右侧肾造瘘肌酐已经降到200+umol/L，还有继续下降的空间，已经能够维持生命的需要，所有即使左侧肾脏有机会行肾穿刺造瘘，但还是没有考虑行左侧肾穿刺造瘘。这样也减少了后续生活的不便和护理的麻烦。
2、如果想彻底解决梗阻的问题，就必须要处理宫颈癌。而3年前宫颈癌没有处理，3年后+高龄，还有手术的机会吗？
3、如果宫颈癌没有解决，剩下的日子里，老人家都需要随身携带一个引流袋在身上，甚至还有感染的风险，这可以接受吗？
4、这次直接肾穿刺引流，虽然稍有波折，但好在肾出血很快就止住了，没有造成严重的后果，住院8天就出院了（其实可以更早出院，但患者家属想多住几天）。万一真出现了意外情况，能接受吗？
5、如果你是家属，碰到这种情况你是选择先血液透析还是直接肾穿刺引流呢？
6、如果你是医生，碰到这种情况你是选择先血液透析还是直接肾穿刺引流呢？
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